Dokumentacja medyczna

Udostępnianie dokumentacji medycznej określa § 59. „Regulaminu Organizacyjnego” Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku.

Formularz wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej znajduje się na dole strony.

Za gromadzenie i archiwizowanie dokumentacji medycznej Szpitala, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, odpowiada Archiwum Szpitala. Archiwum odpowiada również za prowadzenie czynności związanych z udostępnianiem dokumentacji medycznej upoważnionym podmiotom zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Komu jest udostępniana dokumentacja medyczna?

Szpital udostępnia dokumentację:

1. pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej przez pacjenta,
2. podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych,
3. wojewodom, konsultantom krajowym, jednostkom organizacyjnym podległym lub nadzorowanym przez Ministra Zdrowia, organom samorządów zawodów medycznych, medycznym towarzystwom naukowym, uczelniom medycznym, instytutom badawczym, specjalistom z poszczególnych dziedzin medycyny, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenia Ministra Zdrowia,
4. organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru,
5. ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuratorom, lekarzom sądowym oraz sądom i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem,
6. uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom (ZUS, KRUS), jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek,
7. organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem,
8. podmiotom prowadzącym rejestr usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów,
9. zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta,
10. lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia,
11. wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, w zakresie prowadzonego postępowania,
12. spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych,
13. osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia.

Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

Jak jest udostępniana dokumentacja medyczna?

Dokumentacja medyczna jest udostępniana:

1. do wglądu w Szpitalu,
2. poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii,
3. poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeśli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.

Za udostępnienie dokumentacji medycznej Szpital nie pobiera opłat od pacjenta w przypadku wydania pierwszej kopii dokumentu. Maksymalna wysokość opłaty za dokumentację medyczną nie przekroczy kwoty:

1. za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,
2. za jedną stronę kopii dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1,
3. za sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli zakład prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej – nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1.

Aktualne stawki opłat obowiązujące w danym kwartale określa Dyrektor Szpitala w drodze Zarządzenia.

Jak długo jest przechowywana dokumentacja medyczna?

Dokumentacja medyczna jest przechowywana przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:

1. dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon,
2. zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie,
3. skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym zrealizowano świadczenie będące przedmiotem skierowania lub zlecenia,
4. dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2 roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat.

Po upływie ww. okresów przechowywania Szpital niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

Po upływie ww. okresów przechowywania do postępowania z dokumentacją medyczną będącą materiałem archiwalnym w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2006r. Nr 97, poz. 673, z późn. zm.), stosuje się przepisy wydane na podstawie art. 5 ust. 2 i 2b tej ustawy.

Opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej

W Szpitalu został ustalony następujący tryb pobierania opłat za sporządzenie kserokopii dokumentacji medycznej:

1. Sporządzanie kserokopii indywidualnej dokumentacji medycznej następuje na podstawie wniosku złożonego przez:
   • pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby przez niego upoważnionej, lub
   • organ lub inny podmiot uprawniony.
2. Pracownik Działu Administracji bezpośrednio przekazuje kserokopię dokumentacji pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie przez niego upoważnionej po przedstawieniu dowodu wpłaty – odbiór dokumentacji potwierdza na wniosku, lub przesyła za potwierdzeniem odbioru kserokopię dokumentacji:
   1. za wysyłkę dokumentacji medycznej można obciążyć kosztami wysyłki pocztowej podmioty i osoby zainteresowane zwolnione od ponoszenia opłat za dokumentację medyczną,
   2. w przypadku organów lub podmiotów uprawnionych a niezwolnionych z odpłatności – do kserokopii dołącza się fakturę zawierającą:
      • zsumowaną opłatę za liczbę skopiowanych stron dokumentacji
      • wysokość opłaty pocztowej – zgodnie z aktualnie obowiązującym taryfikatorem.

Nie pobiera się opłaty za sporządzanie wyciągów, odpisów lub kopii indywidualnej dokumentacji medycznej na rzecz:

1. Zakładu Ubezpieczeń Społecznych,
2. Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego,
3. Policji,
4. Osobom ubiegającym się o przyznanie emerytury lub renty.